Pupillen

Degene die zich reeds hebben ingeschreven hebben een bevestigingsmail ontvangen.

Volg onze Facebook en/of Instagram pagina om op de hoogte te blijven.

Naam pupil *

Leeftijd *

Woonplaats *

E-mailadres pupil *

Organisatie waar pupil is aangesloten

Contact persoon bij de organisatie

E-mailadres contactpersoon organisatie

Rolstoel *

Ja
Nee

Kan zelfstandig in- en uitstappen in een vrachtwagen *

Ja
Nee

Begeleiding? *

Ja, graag gegevens begeleider invullen
Nee

Naam begeleider

Telefoonnummer begeleider

Wordt er toestemming gegeven om het telefoonnummer van de begeleider door te gegeven aan de chauffeur? Dit voor als er iets onderweg gebeurd. *

Ja
Nee

Begeleiding noodzakelijk tijdens de rit? *

Ja
Nee

Let op! Begeleiders gaan mee op eigen risico. Geen gordel, is niet verzekerd.

Zijn er (medische) bijzonderheden waar wij tijdens de rit rekening mee moeten houden? *

Heeft de pupil een vaste chauffeur? *

Ja, graag gegevens invullen. Chauffeur dient zichzelf ook aan te melden.
Nee

We proberen hier rekening mee te houden, maar dit is niet gegarandeerd.

Naam vaste chauffeur

Bedrijf waar chauffeur werkzaam is

Telefoonnummer Chauffeur

Voorkeur vertrektijd *

Rond 09:45u
Rond 11:45u

We proberen hier rekening mee te houden, maar dit is niet gegarandeerd.

Heeft u onze algemene voorwaarden aandachtig doorgelezen en worden deze door u geaccepteerd? *

U geeft toestemming dat er op de dag van het event foto's gemaakt kunnen worden. *

U zult van ons binnen een week een bevestiging van uw aanmelding ontvangen. Dus check uw e-mailadres zorgvuldig.

Alvast heel erg bedankt!

Overige informatie of vragen?

Laat dit veld leeg

Met het verzenden van dit formulier geeft u aan dat wij uw gegevens mogen opslaan. Wij zullen deze enkel gebruiken voor de Truckroll.

Aanmeldingen ná 8 maart 2025 kunnen wij helaas niet meer in behandeling nemen.