Cliënten

Om iedereen gelijke kansen te geven, bieden wij een cliënt die niet aangesloten is bij een zorginstelling de mogelijkheid zich aan te melden. Dus voldoe je aan onderstaande voorwaarden, schrijf je dan snel in! Let op VOL=VOL.

Woonachtig in Zeeuws-Vlaanderen
Geestelijke of lichamelijke beperking
Nog niet aangemeld via een zorginstelling

Vul onderstaande formulier vóór 28 Februari 2026 in.
U zult dan vóór 1 april een mail van ons ontvangen of u deelneemt, en daarbij de nodige informatie.

Lees voor het invullen onze algemene voorwaarden aandachtig door. Deze kunt u vinden op deze website onder het kopje "Algemene voorwaarden".

Naam cliënt *

Leeftijd *

Woonplaats *

E-mailadres cliënt *

U zult van ons op dit mailadres vóór 1 april 2026 de nodige informatie ontvangen. Dus check uw e-mailadres zorgvuldig.

Organisatie waar cliënt is aangesloten

Contact persoon bij de organisatie

E-mailadres contactpersoon organisatie

Rolstoel *

Ja
Nee

Kan zelfstandig in- en uitstappen in een vrachtwagen *

Ja
Nee

Begeleiding? *

Ja, graag gegevens begeleider invullen
Nee

Begeleiding noodzakelijk tijdens de rit? *

Ja
Nee

Let op! Begeleiders gaan mee op eigen risico. Geen gordel, is niet verzekerd.

Naam begeleider

Telefoonnummer begeleider

Zijn er (medische) bijzonderheden waar wij tijdens de rit rekening mee moeten houden?

Heeft de cliënt een vaste chauffeur? *

Ja, graag gegevens invullen. Chauffeur dient zichzelf ook aan te melden.
Nee

We proberen hier rekening mee te houden, maar dit is niet gegarandeerd.

Naam vaste chauffeur

Bedrijf waar chauffeur werkzaam is

Telefoonnummer Chauffeur

Voorkeur vertrektijd *

Rond 09:45u
Rond 12:30u

We proberen hier rekening mee te houden, maar dit is niet gegarandeerd.

Heeft u onze algemene voorwaarden aandachtig doorgelezen en worden deze door u geaccepteerd? *

Ja

U geeft toestemming dat er op de dag van het event foto's gemaakt kunnen worden. *

Ja

U zult van ons vóór 1 april de nodige informatie ontvangen. Dus check uw e-mailadres zorgvuldig.

Alvast heel erg bedankt!

Overige informatie of vragen?

Met het verzenden van dit formulier geeft u aan dat wij uw gegevens mogen opslaan. Wij zullen deze enkel gebruiken voor de Truckroll.

Cliënten

Aanmeldingen ná 28 Februari 2026 kunnen wij helaas niet meer in behandeling nemen.